Критическое событие

Техника критического события помогает выявить причины искажений процесса. Это просто вопрос людям, вовлеченным в процесс, какие шаги или факторы обычно доставляют им больше всего хлопот в течение определенного периода. Такое собеседование обычно проводится в подразделении, аналогичном тому, которое было задействовано в форс-мажорном событии, и не с теми, кто вовлечен в него, а с теми, кто может оказать помощь в понимании общих условий, спровоцировавших ситуацию.

‍

ШАГИ:

• Определите участников собеседования. Попытайтесь охватить все отделы или функциональные области, участвующие в мероприятии.
• Попросите каждого ответить на вопросы в письменной форме, например:

С какими процессами ухода за пациентами труднее всего справиться и почему?

Какие факторы создают самые большие препятствия для поддержания надлежащего ухода за пациентом?

Вы определили пробелы в вашей подготовке?

Есть ли улучшения в процессе?

Вы когда-нибудь использовали «обходные пути»?

• Собирайте, сортируйте и анализируйте ответы на основе частоты различных инцидентов.
• Используйте наиболее критические инциденты в качестве отправной точки для дальнейшего поиска причин события.

‍

ПРИМЕР

Частная компания, управляющая службой скорой помощи, перевозила пациента с передозировкой наркотиков. Он скончался по дороге в больницу в результате позднего прибытия скорой помощи.

Расследование выявило ряд моментов, когда машины скорой помощи прибыли с опозданием либо на место происшествия, либо в больницу. Поскольку эти случаи, по-видимому, были результатом ряда различных проблем, метод критических инцидентов использовался для определения того, какие из них ключевые.

В таблице показана матрица критических инцидентов, в которой перечислены ситуации в порядке убывания частоты возникновения. Это устранило некоторые возможные причины в запросах, а другие, казалось, было трудно сделать, но команда анализа первопричин использовала результаты, чтобы установить направление для дальнейшего шага.

Открытость является обязательным условием.
Большинство инструментов, используемых в анализе первопричин, имеют две общие черты:

• Их лучше всего применять команде людей, работающих вместе, чтобы найти причины проблемы и решить их.
• Для правильной работы требуется атмосфера доверия, открытости и честности, которая побуждает людей разглашать важную информацию, не опасаясь последствий.

Если климат доверия не обеспечен, скорее всего, анализ первопричин не сможет выявить истинную природу проблемы. Создание такого климата является обязанностью каждого, но руководство явно обладает большинством инструментов для его достижения. Это особенно актуально для метода критических инцидентов, поскольку он может выявить неловкие ситуации.

‍